[서식 1]

교육 의뢰서

※ 이 서식은 재적학교에서 작성하여 공문과 함께 낙동강학생교육원 칠북분원으로 송부하는 서류입니다.

학교명					학교전화/FAX					/
학생명					학년/반/번호/성별					(남, 여)
보호자명					보호자 연락처					(핸드폰) (자택)
담임명					담임 연락처					(핸드폰) (자택)
수급대상자 수혜 여부					재판 또는 보호관찰여부
구 분 학 년	근 태 사 항														특기사항
	결 석			지 각				조 퇴				결 과			징계 내용
	질병	미인정	기타	질병		미인정	기타	질병	미인정		기타	질병	미인정	기타
1학년
2학년
3학년
[의뢰 사유] 자세히 작성하여 주시기 바랍니다.
귀 기관에 위 학생의 교육을 의뢰합니다. 20 년 월 일 ( )학교장 (직인) 낙동강학생교육원 칠북분원장 귀하

[서식 2]

학교장 및 담임교사의 교육 협력 동의서

※ 이 서식은 재적학교에서 작성하여 낙동강학생교육원 칠북분원으로 송부하는 교육협력 동의서입니다.

학교명		소재지	시(군) 동(읍/면)
위탁학생명		학년/반/번호
교장성명		연락처	(교장실) (휴대폰)
담임교사명		연락처	(교무실) (휴대폰)

우리 학교의 학생이 귀 교육원의 안전한 교육환경 속에서 공동체 생활과 심리치유를 통해 위기를 극복할 수 있도록 다음과 같이 동의합니다.

1. (      ) 학생은 문제 학생이 아니라 다양한 요인으로 위기를 겪고 있을 뿐이라는 귀 교육원의 철학에 동의합니다.

2. (      ) 학생이 최단기간 내에 위기를 극복할 수 있도록 우리 학교에서는 귀 교육원의 교육 활동에 적극 협력하겠습니다.

첫째, 귀 교육원에서 실시하는 교육활동이나 연수에 학교장의 동참이 필요하다고 요청해 오면 적극 참여하겠습니다.

둘째, 귀 교육원에서 실시하는 교육활동이나 연수에 담임교사의 동참이 필요하다고 요청해 오면 적극 참여하겠습니다.

셋째, 기타 귀 교육원에서 요청하는 각종 협력사항들을 적극 지원하겠습니다.

20  년   월   일

담임교사         (서명)

○○○학교장         (서명)

낙동강학생교육원 칠북분원장  귀하

[서식 3]

위탁교육 신청서(학부모 동의서)

※ 이 서식은 학생과 보호자가 위탁교육 받기를 희망하여 학교에 제출하는 신청서입니다.

학교에서는 원본을 보관하고, 낙동강학생교육원 칠북분원으로 사본을 송부해야 합니다.

학생명	(남, 여)	연락처	(자 택) (휴대폰)
보호자명		연락처	(사무실) (휴대폰)
주소
소속학교		학년/반/번호
위탁교육기관	낙동강학생교육원 칠북분원
[신청 사유] 6하 원칙에 의해 자세히 적어 주시기 바랍니다.
위와 같은 사유로 낙동강학생교육원 칠북분원에서 위탁교육을 받고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일
학 생 : (인) 보호자 : (인)
( )학교장 귀하

[서식 4]

위탁교육 활동 동의서

위탁생 성명: 생년월일: 연락처: 주소:	보호자 성명: 연락처: 주소: (위탁생과 다를 경우 작성)
경상남도교육청 낙동강학생교육원 칠북분원의 위탁생으로서 교육원의 규칙과 규율을 바탕으로 교육원 생활에 충실히 임할 것을 동의합니다. 교육원의 위탁생으로서 아래의 사항을 위반하거나 학생으로서 교육원의 규칙과 규율을 위반하였을 경우, 교육원의 조치에 따르기를 동의합니다. 동 의 내 용 교육원 지도를 잘 따르고 규칙과 규율에 의거하여 교육원의 수업 및 프로그램을 성실히 이행하겠습니다. 교육원 내 교직원의 지도 불이행, 지시 불복종, 위탁기간 내 무단이탈, 허락되지 않은 공간에 대한 침입, 식사 시간 및 일과 시간에 대한 지각, 미인정 조퇴 · 결석 등으로 인해 교육원 생활에 방해가 되는 행위는 하지 않겠습니다. 함께 생활하는 위탁생에게 욕하거나, 신체적, 물리적으로 피해를 입히는 폭력, 비난하는 행동, 사이버 공간상 타인에게 피해를 주는 행동 등 폭력을 행사하지 않겠습니다. 다른 사람의 인격을 존중하고, 함께 생활하는 위탁생과의 관계에서 알게 된 개인적인 내용은 다른 위탁생에게 말하지 않겠습니다. 고의 또는 과실로 인해 교육원의 명예를 훼손하거나 손해를 끼치는 행동에 대해서는 책임을 지겠습니다. 검사 실시 이후 의사의 약물복용을 권유하는 소견이 있을 때에는 약물복용을 원칙으로 하며 임의적으로 약물을 중단하여 발생하는 사안에 대해서는 교육원의 지침에 따른 절차에 순응합니다. 검사 실시 이후 중증일 경우 위탁생은 등하교를 원칙으로 하며 위탁생의 병원치료 및 약물처방은 위탁생의 보호자 동행을 원칙으로 합니다. 위탁생 관련 교육원에서 야간통화 또는 부모님의 교육원 방문을 요청했을 경우 이에 특별한 일이 없는 경우 반드시 응답 및 내원하겠습니다. (천재지변, 가족사, 신변의 일 등 특별한 경우 대리인의 내방 및 전화통화에 응하겠습니다.) 위탁생 과 보호자 은 교육원의 규칙과 규율을 준수하고 교직원의 지시에 순응하며 교육원에서 생활을 성실히 수행할 것에 동의하고 위의 사항에서 위반이 있을 경우 위탁생으로서 신분이나 권리를 포기하고 위탁해제 및 어떠한 조치도 받겠습니다. 20 년 월 일 위탁생 : (인), 보호자 : (인)

[서식5]

위탁교육 소견서

※ 이 서식은 해당 학생 위기 개입 후 Wee센터장이 학교로 보내는 소견서입니다.

학교에서는 공문의 붙임문서로 낙동강학생교육원 칠북분원에 송부해야 합니다.

학생명		성별			생년월일		년 월 일( 세)
소속학교					학년/반/번호
Wee센터 담당자명					연락처		(사무실) (휴대폰)
위기개입기간	(시작일) 20 . . . (종료일) 20 . . .			총 ( )일		휴일 또는 학교 및 개인 사정으로 Wee센터에서 개입하지 않은 날짜는 총 일수에서 제외
위기내용
Wee센터 개입내용
위기개입소견
위 학생을 낙동강학생교육원 칠북분원의 위탁학생으로 추천합니다. 20 . . . ( )교육지원청 Wee센터장